＜ご記入に際してのご注意＞

この告知事項申告書のご申告の内容によっては、この保険の引受をお断りすることがあります。また、保険契約締結時点で「把握可能な直近の会計年度2期分」の財務状況がご不明な場合は引受できませんのであらかじめご了承ください。
ご契約いただく際には、保険契約の締結に先立ち、この告知事項申告書にこの保険の被保険者となる取締役または執行役の方のうち、どなたか一名にご署名またはご記名・押印をお願いします。ご申告いただいた内容は、すべての被保険者（取締役、監査役および執行役。その他、執行役員、管理職従業員、会計参与または会計監査人が被保険者に含まれる場合は、それらの方を含みます。）に適用されますので、ご注意ください。

この書面の項目は、会社役員賠償責任保険普通保険約款に規定する「三井住友海上が保険申込書において定めた危険に関する重要な事項」であり、故意または重大な過失によって事実を告げなかった場合または事実と異なることを告げた場合は、ご契約を解除し、保険金をお支払いできないことがありますので、十分にご確認のうえご回答（記入）ください。

この保険契約に関する個人情報について、三井住友海上がこの保険引受の審査および履行等のために利用することに同意のうえ、ご記入ください。ただし、保健医療等のセンシティブ情報（要配慮個人情報を含む）の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。また、上記の利用目的の達成に必要な範囲内で、業務委託先（保険代理店を含みます。）、保険仲立人、医療機関、保険金の請求・支払いに関する関係先、一般社団法人 日本損害保険協会、他の損害保険会社、再保険会社等（いずれも海外にあるものを含む）に提供することがあります。詳細については、三井住友海上ホームページ（ https ://www.ms-ins.com）をご覧ください。

Ⅰ.貴社情報

1.会社名（記名法人）
2.業務内容
3.記名法人の設立年月日
1924 1925 1926 1927 1928 1929 1930 1931 1932 1933 1934 1935 1936 1937 1938 1939 1940 1941 1942 1943 1944 1945 1946 1947 1948 1949 1950 1951 1952 1953 1954 1955 1956 1957 1958 1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 1991 1992 1993 1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 年 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 月 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 日
4.記名法人の上場の有無（上場している場合、その証券取引所名）
上場している　（証券取引所名） 非上場
5.記名法人の発行済株式数
株　 年月日時点
6.記名法人の株主数（記名法人の発行済株式総数の1％以上を直接または間接に所有する株主名およびその株式所有割合を下表にご記入ください。）
名　 年月日時点 株主名 株式所有割合（告知事項申告書記載時点） % % % % % 記名法人の発行済株式総数の1％以上を直接または間接に所有する株主が6名以上の場合はチェックを入れてください。

2.役員情報

1.記名法人の役員等の人数の内訳を下表にご記入ください。（記名法人の役員等とは、記名法人の取締役、執行役、監査役、執行役員、管理職従業員、会計参与、会計監査人、およびそれらに類する方をいいます。ただし、執行役員、管理職従業員、会計参与および会計監査人については、被保険者とする場合に限ります。）
役職 人数（告知事項申告書記載時点） 取締役 ※合同会社の場合、代表社員は「①代表取締役」欄に、業務執行社員は「②代表取締役以外」の欄に、人数をご記入ください。 ①代表取締役 名 ②代表取締役以外 名 合計（①＋②） 名 執行役 ※記名法人が「指名委員会等設置会社」の場合のみ記入ください。 ただし、取締役兼務の方は除きます。 ③代表執行役 名 ④代表執行役以外 名 合計（③＋④） 名 監査役 ※記名法人が「指名委員会等設置会社」または「監査等委員会設置会社」の場合は、記入は不要です。 名 その他（役職名） 名
2.以下の役職の方を被保険者に含めることを希望される場合には、それぞれの人数をご記入ください。（被保険者の範囲に関する特約をセットすることで被保険者とすることが可能です。）
役職 被保険者に含めることを 希望されますか？ 人数 執行役 ※ただし、取締役兼務、執行役兼務の方を除きます。 はい いいえ 名 管理職従業員 はい いいえ 名 会計参与 はい いいえ 名（社） 会計監査人 はい いいえ 名（社）

3.会社子会社情報

1.記名法人の子会社名等
記名法人の子会社（注）の役員を保険の対象に含める場合、その子会社名等を下欄に必ずご記入ください。子会社が上場している場合、有価証券報告書等の決算内容が分かる資料も必要になりますので別途担当者よりご提出について案内いたします。 （注）子会社とは、会社法上の子会社または子会社に該当していた法人をいいます。 子会社名 業務内容 所在国 総資産額 （日本円換算） 記名法人の 株式所有割合 （間接所有を含みます） 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 % 百万円 %
2.直近の年度末時点において、記名子会社に、その子会社の株式の帳簿価額が、記名法人の総資産額の20％以上となる会社が存在しますか？
はい　 子会社名 いいえ
3.北米地域（米国・カナダ）に本社が所在する子会社を記名子会社に含めますか？（北米地域（米国・カナダ）に本社が所在する子会社が無い場合は、「いいえ」にチェックしてください。）
はい　 子会社名 いいえ
4.記名法人の子会社の中で、北米地域（米国・カナダ）において上場している会社がありますか？
はい　※「はい」の場合、「会社役員プロテクター」には加入できません。 いいえ

4.会社その他情報

1.記名法人は、本社（本店）が日本国内にある株式会社ですか？
はい いいえ
2.記名法人は日本国外において上場していますか？ 「はい」の場合は、その証券取引所名をご記入ください。
はい　 いいえ
3.記名法人は、日本国内または日本国外において、今後1年間に新たに株式を上場する予定はありますか？ 「はい」の場合は、上場予定の取引所名および予定日をご記入ください。
はい　年月日 いいえ
4.記名法人は、過去10年間に、会計監査人から監査報告書において限定意見を表明されたり、財務状況の安定性について指摘を受けたことがありますか？
はい いいえ
5.過去3年間に、記名法人による会社合併・買収または会社売却・事業停止もしくは子会社清算がありますか？（記名法人の総資産に10％以上の増減が生じた場合に限ります。）「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
6.記名法人が吸収・合併を公表している、または未公表であるが当事者間で合意が得られている案件はありますか？ 「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
7-1.記名法人または記名子会社は、北米地域において資産を保有していますか？ 「はい」の場合は、総資産額をご記入ください。
はい　百万円（日本円換算）年月日時点 いいえ
7-2.記名法人または記名子会社の北米地域における資産の主な用途をご記入ください。
7-3.記名法人または記名子会社は、北米地域において、株式・社債の発行または募集を行っていますか？ 「はい」の場合は、発行数または募集数および直近の発行または募集年月日をご記入ください。
はい　年月日 いいえ
7-4.記名法人または記名子会社は、米国においてADR（米国預託証券）を発行していますか？ 「はい」の場合は、ADRのSponsorのレベル・発行数をご記入ください。過去に発行していた場合もご記入ください。
はい　 過去に発行　 いいえ
7-5.記名法人または記名子会社は、北米地域において、資金調達（借入、コマーシャルペーパーの発行等）を行っていますか？ 「はい」の場合は、その内容および直近の調達年月日をご記入ください。
はい　年月日 いいえ

5.会社資産の状況

保険契約締結時点で「把握可能な直近の会計年度2期分」の財務状況をご記入ください。記名法人が連結決算を行っている場合は、必ず連結決算の財務状況を告知ください。2期いずれか一方でも財務状況がご不明な場合は引受できませんのでご注意ください。
※損失の場合は、マイナス表記で記入してください。

告知内容
前々年度 年 月末 連結 　（単体）	前年度 年 月末 連結 　（単体）
総資産 百万円	総資産 百万円
純資産（自己資本） 百万円	純資産（自己資本） 百万円
売上高 百万円	売上高 百万円
営業利益（損失） 百万円	営業利益（損失） 百万円
経常利益（損失） 百万円	経常利益（損失） 百万円
当期純利益（損失） 百万円	当期純利益（損失） 百万円

6.役員その他情報

1.記名法人は、役員等の責任制限を取締役会決議にて定めることができる旨を定款で定めていますか？ 定めている場合には、その詳細を下欄にご記入ください。
2.記名法人は、取締役、会計参与、監査役または会計監査人と責任限定契約を交わしていますか？ 責任限定契約を交わしている場合には、その詳細を下欄にご記入ください。
3.会計参与を被保険者に含めることを希望される場合で、その会計参与がD&O保険と類似の補償を含む他の有効な保険契約（税理士賠償責任保険または公認会計士賠償責任保険）に加入されていますか？加入されている場合は、その詳細（保険種目、支払限度額等）をご記入ください。
4.会計監査人を被保険者に含めることを希望される場合で、その会計監査人がD&O保険と類似の補償を含む他の有効な保険契約（公認会計士賠償責任保険）に加入されていますか？加入されている場合は、その詳細（保険種目、支払限度額等）をご記入ください。

7.事故歴等

1.記名法人または記名子会社の役員等に対して提起された損害賠償請求が過去10年間または現時点においてありますか？ 「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
2.記名法人または記名子会社の役員等に対して、損害賠償請求が提起される可能性のある行為（不作為を含みます。）を認識していますか？ 「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ
3.記名法人もしくは保険対象の子会社またはそれらの役員が、下記の訴訟等に過去３年間において関与したことがありますか？またはこれらの訴訟等に現在関与していますか？ 各確認事項についての回答が「はい」となる場合は、それぞれの詳細をご記入ください。
①著作権または特許権に関する訴訟 はい　 いいえ ②有価証券の売買、募集これらに係る勧誘、または有価証券の登録に関する法令、証券取引所の規則の違反（開示書類の不実記載を含みます。）を理由とする訴訟ないしは行政手続きにおける訴追 はい　 いいえ ③独占禁止法または公正取引に関する法令違反を理由とする訴訟ないしは行政手続きにおける訴追 はい　 いいえ ④株主代表訴訟 はい　 いいえ ⑤その他の訴訟 はい　 いいえ
4.この会社役員賠償責任保険と補償内容の全部または一部が同じである他の保険契約または共済契約がありますか？ 「はい」の場合は、その詳細（引受保険会社、支払限度額、保険期間、保険料、遡及日等）をご記入ください。
はい　 いいえ
5.他の保険会社等から過去、この会社役員賠償責任保険と補償内容の全部または一部が同じである他の保険契約または共済契約の引受けを拒絶または解除されたことがありますか？「はい」の場合は、その詳細をご記入ください。
はい　 いいえ

「会社有価証券賠償責任補償特約」のセットを希望される場合は、以下の質問にもお答えください。

8.会社

1.記名法人は、日本国内において、過去5年間に株式の上場を廃止したことはありますか？ 「はい」の場合は、上場を廃止した証券取引所・市場および日付を記入してください。
はい　年月日 いいえ
2.日本国内において、子会社または親会社が株式を上場していますか？ 「はい」の場合は、会社名・上場している証券取引所・市場名称を記入してください
はい 親会社　年月日 子会社　年月日 いいえ
3.日本国内において、過去5年間に、株式の上場を廃止した親会社または子会社はありますか？ 「はい」の場合は、上場を廃止した証券取引所・市場および日付を記入してください。
はい　年月日 いいえ

9.会計監査

1.過去3年間に会計監査人を変更しましたか？また、その予定がありますか？ 「はい」または「予定あり」の場合は、詳細を記入してください。
はい　 予定あり いいえ
2.会計監査人から、過去1年間に、重要な会計方針（例：収益の認識）について、変更するよう指摘を受けたことがありますか？ 「はい」の場合は、詳細を記入してください。
はい　 いいえ
3.過去1年間に、重要な会計方針（例：収益の認識）を変更しましたか？または、今後その予定はありますか？ 「はい」または「予定あり」の場合は、詳細を記入してください。
はい　 予定あり いいえ
4.企業内容等の開示に関する内閣府令第17条第1項に規定する「有価証券報告書等の記載内容の適正性に関する代表者の確認書」を有価証券報告書等の添付書類として提出していますか？
はい　 いいえ
5.内部監査の結果について、誰に報告していますか？
取締役会 監査役または監査委員会 業務執行役員 外部監査人 内部監査を実施していない
6.2004年11月16日付金融庁指令による有価証券報告書等開示内容の自主点検結果の回答を2004年12月22日までに財務局（金融庁）に提出しましたか？（上記時点で上場していない場合には回答不要です。）
はい いいえ※提出しなかった理由およびその後の経緯について記入してください。

10.事故歴等

1.申込人または上場子会社は、金融商品取引法第13条第1項または第25条第1項に掲げる書類（有価証券報告書等）を過去3年間に訂正したことがありますか？または、訂正を予定している書類はありますか？ 「はい」の場合は、詳細を記入してください。
はい　 いいえ